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明知被保险人患乳癌仍承保又以生前未告知卵巢

时间:2019-05-07 15:10来源:未知 作者:admin 点击:
本报讯 虞某生前所在的单位,曾向保险公司投保员工及家属综合福利保险计划,约定疾病身故的保险金额为48倍月薪。可虞某去世后,保险公司却拒绝支付保险金。无奈之下,虞某的父

  本报讯 虞某生前所在的单位,曾向保险公司投保员工及家属综合福利保险计划,约定疾病身故的保险金额为48倍月薪。可虞某去世后,保险公司却拒绝支付保险金。无奈之下,虞某的父母及儿子以法定继承人的身份将某保险公司告至法院,要求给付保险金421.44万元。近日,静安区法院作出判决,由保险公司给付虞某父母亲及儿子保险金421.44万元。

  据了解,虞某生前是某外资银行雇员。该银行于2009年向某保险公司投保员工及家属福利保险计划,保险责任大类中人寿险保险责任约定疾病身故保险金额为48倍月薪。当年5月初,虞某在体检时被查出患有右乳轻度小叶增生,左乳切除术后,肝胆脾肾胰正常,子宫附件未见异常。同月27日,保险公司致函该银行称, “贵公司今年的员工综合福利保障计划中的意外伤害和疾病身故保险金额,按照员工实际工资的48倍计算的,根据公司的核保要求,对于保险金额超过150万元的员工,需要递交与相应保额对应的体检报告。贵公司员工虞某现已提供了完整的体检报告,经本公司审核后,同意恢复承担其保单号 (号码略),疾病身故421.44万元保额的保险责任。”

  2009年12月25日,虞某因患肝胆管细胞癌去世。次年2月,保险公司以在2009年4月3日续保告知书,未告知2008年11月7日至24日,虞某曾在本市某三级甲等医院就诊行 “左乳癌改良根治术情况”,严重影响了承保决定,不给付保险金。 2010年11月中旬,虞某的父母及尚未成年的儿子诉称,保险公司承保时对虞某患有疾病并接受过手术是明知的,拒赔理由不能成立,请求法院判令保险公司给付保险金421.44万元。

  法庭上,保险公司辩称,死者虞某生前曾患左乳原位癌、卵巢囊肿、子宫肌瘤等疾病的情况未如实告知保险公司,影响了保险公司对是否承保或提高保险费率作出决定,保险公司有权拒绝理赔。认为保险公司承保依据团险被保险人告知声明书,并非被保险人的体检结果,被保险人曾患疾病被划去,说明被保险人有故意未如实告知的行为。

  法院认为,保险公司以虞某投保时未尽如实告知义务,影响承保决定而拒绝给付保险金,理由不能成立。首先,保险公司在拒赔决定中载明,虞某在2009年4月3日续保告知书,未告知曾在医院就诊行手术 “左乳癌改良根治术”,可虞某在2009年应保险公司要求作过体检,体检结论中有 “左乳切除术后”等记载。而保险公司在2009年5月27日函中称:贵公司员工虞某现已提供 (完整)的体检报告,经本公司 (审核)后,同意恢复承保责任。可见,保险公司是知晓虞某曾作过 “左乳切除术”后仍予以承保,虞某该疾病并未影响保险公司的承保决定。其次,保险公司辩称虞某未如实告知曾患有子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病,而体检报告中显示虞某子宫附件未见异常,则虞某据此认为该状况已消除,对是否应将此作为病情告知认识上存在差异。需要指出的是,卵巢囊肿、子宫肌瘤与乳房癌相比较严重程度较轻。保险公司对虞某在患有乳癌的情况下仍予承保,现再以未告知卵巢囊肿、子宫肌瘤作为拒赔理由亦难合乎情理。据此,法院判决保险公司败诉。

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